Warum passieren Fehler in der ambulanten Pflege?

”Ja, mir ist aufgefallen, dass es Herausforderungen gibt, nicht direkt mit Fehlmedikation, aber Herausforderungen  damit ob die Patienten überhaupt ihre Medizin vom Arzt kriegen, also eine Kombination von uns (Ambulante Pflege  red.), Arzt und Apotheke. Dann wird die Medizin nicht rechtzeitig geliefert oder die Lieferung verspätet sich um ein  paar Tage.“ (Jannik, 24 Jahre, ambulante Pflege)

Wo liegen die Probleme bei der Fehlmedikation, oder den sogenannten unbeabsichtigten Vorfällen, in der ambulanten Pflege? Liegen die Probleme bei der Kommunikation zwischen Arzt, Apotheke und ambulanter Pflege? Fehlt es an Medikamenten in den jeweiligen Häusern? Oder handelt es sich um ein ganz anderes Problem?

Unbeabsichtige Vorfälle häufen sich in der ambulanten Pflege

Unbeabsichtigte Vorfälle werden als Fehler eingestuft, die bei der Pflege von Patienten entstehen. Eine genauere Beschreibung wäre: „Wenn etwas nicht so läuft, wie man es erwartet hat“. Diese Vorkommnisse häufen sich in der ambulanten Pflege. Alleine in dem Zeitraum von September 2010 bis April 2012 wurden 25.331 unbeabsichtigte Vorfälle im Zusammenhang mit Medikation gemeldet. Von diesen unbeabsichtigten Vorfällen fanden 5029 in der ambulanten Pflege statt. Worum handelt es sich bei diesen unbeabsichtigten Vorfällen?

Warum passieren diese unbeabsichtigten Vorfälle?

In dem Bericht „Medicinering i hjemmeplejen ogplejebolig” (dt. Medikation in der ambulanten Pflege und Pflegeheimen), indem geschlussfolgert wurde, dass es 5029 unbeabsichtigte Vorfälle in der ambulanten Pflege in diesem Zeitraum gab, standen ca. 3121 von diesen Vorfällen im Zusammenhang mit falscher Dosierung/Zeitpunkt/Unregelmäßigkeit/Nicht gegeben. Ist hier die Rede von einem manglenden Überblick?

Bei großen Mengen an Medikamenten fehlt der Überblick

In einem Bericht vom „Ældreministeriet” (dt. Dänisches Gesundheitsministerium) wurde geschlussfolgert, dass 10-15 % der Patienten im Alter von 65-74 Jahren mehr als 10 verschiedene Medikamente einnehmen und deswegen kann es durchaus schwerfallen, den Überblick zu behalten. Ist dies der Grund für diese schweren Fehler? Gibt es nicht genügend Überblick bzw. Ordnung in der Medikation?

Das Projekt „In sicheren Händen“ wurde ins Leben gerufen

Jetzt haben die Kommunen die Sache selbst in die Hand genommen. „In sicheren Händen“ ist ein Projekt, dass von der Dänischen Gemeinschaft für Patientensicherheit, dem Gesundheitsministerium und KL initiiert wurde. Das Pilotprojekt bestand aus 5 Kommunen, die versuchen sollten, die Pflege mit Fokus auf der Reduzierung von Drucknarben, Medizinfehler, Stürze und Infektionen zu verbessern. Das Projekt hat seit 2013 positive Resultate erzielt. Laut Plan sollen ähnliche positive Resultate in den 2016 neu hinzugekommenen 13 Kommunen erzielt werden.

Mit Kibodans Pillendosen kann Fehlmedikation vermieden werden

Kibodan ist der Meinung, dass man sich als Patient in Dänemark sicher fühlen sollte und unterstützt das Projekt „In sicheren Händen“. Deswegen liefern wir unsere Medimax im ganzen Land zu den ambulanten Pflegediensten. Mit den durchsichtigen Fächern und der robusten Hülle, macht Kibodan die Dosierung von Medizin einfacher für die ambulanten Pflegedienste und sorgt dafür, dass Fehler in der Medikation vermieden werden.

Hier können Sie mehr zu dem Projekt „In sicheren Händen“ erfahren (auf dänisch).

Quellen:

Sundhed.dk

Patientombuddet.dk

I sikre hænder, forbedringskatalog.

https://www.xn--isikrehnder-g9a.dk/